Принципы анестезиологического обеспечения в акушерстве

Основой выбора анестезиологического пособия при акушерских операциях является принцип дифференцированного подхода, при котором учитывают характер акушерской и экстрагенитальной патологии, показания, степень срочности и объём оперативного вмешательства, особенности применяемых для анестезии медикаментозных средств и их влияние на сократительную функцию матки, состояние беременной, роженицы и плода

Оценка этих особенностей позволяет подобрать наиболее адекватный и безопасный метод анестезиологической защиты организма беременной женщины и плода от операционного стресса.

Виды анестезии

При акушерских операциях используют различные виды анестезии— местную, общую, комбинированную и сочетанную.

В зависимости от способа и уровня воздействия местными анестетиками на те или иные структуры периферической нервной системы выделяют ряд методов местной анестезии. Наиболее часто в акушерстве применяют инфильтрационную и регионарную (эпидуральную, спинальную, каудальную, проводниковую) анестезию.

Под общей анестезией понимают состояние, характеризующееся отсутствием болевых ощущений с одновременной потерей или сохранением других видов чувствительности. Общая анестезия достигается путём влияния фармакологических средств системного действия на ЦНС. Различают следующие методы общей анестезии: ингаляционную или не ингаляционную (обеспечивается ингаляционными или не ингаляционными средствами соответственно), с ИВЛ или с сохранением спонтанного дыхания.

В акушерстве ни один из имеющихся в арсенале анестезиологареаниматолога методов анестезии неидеален. С целью повышения безопасности анестезии и минимизации её влияния на плод и новорождённого всё чаще операции выполняют в условиях комбинированной или сочетанной анестезии. Под комбинированной анестезией понимают одновременное или последовательное применение разных её методов, относящихся к одному виду. Например, для местной— эпидуральноспинальная анестезия, для общей— ингаляционная и не ингаляционная. Под сочетанной анестезией понимают одновременное использование методов анестезии, принадлежащих к разным её видам— местной и общей.

Предоперационная подготовка

Предоперационная подготовка необходима для уменьшения риска предстоящей операции и более благоприятного течения послеоперационного периода. Она направлена на улучшение или нормализацию функций сердечнососудистой и дыхательной систем, коррекцию анемии, гипопротеинемии, водноэлектролитного обмена, других функциональных и метаболических нарушений (гемостаза, КОС, функций печени, почек, эндокринной и нервной систем). Объём предоперационной подготовки во многом зависит от степени срочности предстоящей операции.

Заключительный этап предоперационной подготовки— премедикация. При плановых операциях она чаще всего состоит из двух этапов: вечернего (накануне операции) и утреннего (в день операции).

Выбор медикаментозных препаратов для премедикации, их доза и способ введения зависят от исходного психосоматического статуса беременной, избранного метода анестезии, влияния используемых фармакологических средств на состояние плода и новорождённого. В тоже время включение этих средств в схему премедикации не является обязательным и должно соотноситься с состоянием пациентки.

Антихолинергические средства (атропин 10мкг/кг) применяют в целях достижения ваголитического и противорвотного эффектов, уменьшения слюноотделения, снижения реактивности дыхательных путей при интубации. Для снятия психического напряжения, обеспечения нормального сна перед операцией, предупреждения нежелательных нейровегетативных реакций назначают бензодиазепины— феназепам© (5мг), диазепам 10мг, мидазолам(2,5–5 мг). Однако в течение I триместра беременности от их использования следует отказаться из-за возможного тератогенного действия.

Наркотические анальгетики в составе премедикации не применяют, так как они оказывают угнетающее действие на дыхательный центр. Вовремя или после ларингоскопии и интубации у беременных с гестозом, сопутствующей кардиальной патологией возможно значительное повышение АД.

Для подавления реактивности симпатической нервной системы в схему премедикации добавляют клонидин, bадреноблокаторы.

При беременности замедлена эвакуация желудочного содержимого в кишечник. Это происходит, вопервых, вследствие увеличения вкрови концентрации прогестерона, тормозящего перистальтику желудка, а во вторых, в результате механического сдавления желудка увеличивающейся в размерах маткой, что способствует изменению угла гастроинтестинального соединения. Увеличенная продукция гастрина приводит к повышению кислотности желудочного содержимого.

Данные функциональные изменения способствуют возрастанию опасности рефлюкса желудочного содержимого, его аспирации или регургитации в трахеобронхиальное дерево с последующим развитием аспирационного пневмонита. Поэтому уже начиная со II триместра следует предпринять особые меры, направленные на снижение риска аспирации. С этой целью накануне оперативного вмешательства пациенткам обязательно назначаются блокаторы H2рецепторов гистамина(100–150 мг ранитидина), препараты, улучшающие моторику желудка (метоклопрамид 0,5%— 2мл).

Непосредственно перед проведением анестезии назначают антациды (30мл 0,3М раствора цитрата натрия). Риск аспирации и регургитации снижается при предварительном опорожнении желудка с помощью зонда, создании возвышенного положения туловища и головы, проведении преоксигенации, быстрой индукции анестезии с обязательным использованием приёма Селлика.